• Sabrina Giannocca

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E DEPRESCRIBING: FOCUS SUL PAZIENTE ANZIANO

Efficienza, sicurezza, efficacia sono le parole chiave che vengono in mente quando si parla di corretto funzionamento del sistema sanitario, spesso correlato alla capacità di individuare le cure e le terapie necessarie, minimizzando il più possibile i fenomeni di inappropriatezza; l’appropriatezza prescrittiva e l’aderenza alle terapie sono aspetti significativi per la sicurezza, per l’utilità e la corretta fruizione delle risorse statali. Attualmente, però, la gestione della terapia farmacologica, in particolar modo nel paziente anziano, presenta molte criticità soprattutto nell’ambito delle cure primarie. Per far fronte a tale problema esistono delle linee guida che incentivano l’appropriatezza d’uso dei farmaci.


DEFINIZIONE DI “APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA”

L ’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) definisce l’appropriatezza prescrittiva come “l’adeguatezza delle misure messe in pratica per trattare una malattia”. È il risultato della convergenza di diversi aspetti: quelli relativi alla salute del malato e quelli concernenti un corretto impiego delle risorse”[1].

Invece, secondo l’OMS (Organizzazione Mondiale della Salute), l’uso appropriato dei farmaci si ha quando i pazienti ricevono la cura appropriata per le proprie condizioni cliniche, nelle dosi e nel periodo di tempo che soddisfano le proprie esigenze individuali e al minor costo per loro e la comunità[2].


Benché non ci sia una definizione univoca del termine “appropriatezza prescrittiva”, poiché questa è spesso sottoposta a continui aggiornamenti, esiste una prospettiva comune che consiste nella ricerca e nell’acquisizione di un buon rapporto rischio-beneficio e costo-beneficio e di un’adeguata compliance da parte dei pazienti.

Infatti, l’obiettivo dell’appropriatezza prescrittiva è quello di migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria del cittadino, ovvero, garantire al paziente una giusta aderenza al trattamento e favorire una gestione adeguata delle patologie croniche, delle comorbilità e della contemporanea assunzione di più farmaci[3].

L’ottimizzazione di questi fattori risiede in un” approccio personalizzato”, in equilibrio tra le esigenze del paziente e quelle di mercato (quindi tenendo conto della spesa sanitaria e delle risorse a disposizione) .

Il processo decisionale condiviso e la comunicazione tra il paziente, il medico e altri operatori sanitari (tra cui il farmacista) può rivelarsi estremamente proficuo ai fini dell’aderenza alla terapia.


Forme di inappropriatezza prescrittiva

L’appropriatezza prescrittiva la si può immaginare come una bilancia con due piatti rappresentanti il rischio e il beneficio. Proprio nella ponderazione di tale rapporto, le varie forme di inappropriatezza prescrittiva da evitare sono[4]:


  • cascata prescrittiva: si manifesta quando la somministrazione di un primo farmaco causa una reazione avversa che non viene interpretata come tale, ma è erroneamente attribuita ad una nuova patologia; il tutto si traduce con la prescrizione di una nuova terapia non necessaria, incrementando il manifestarsi di altre forme di inappropriatezza ed eventi nocivi;

  • interazioni con altri farmaci: interazione comune quella tra antidiabetici e beta-bloccanti;

  • sotto-prescrizione: si manifesta spesso come un errore di durata e dosaggio della terapia, per esempio uso di antidepressivi e antipsicotici per meno di sei mesi;

  • sovra-prescrizione: anche in questo caso si presenta come un errore in termini di durata e dosaggio dei farmaci, per esempio uso eccessivamente prolungato di benzodiazepine;

  • farmaci duplicati e farmaci da evitare.


…e il soggetto anziano?

Le persone anziane rappresentano un gruppo estremamente eterogeneo in merito al loro stato fisiologico, cognitivo e funzionale; tendenzialmente sono considerati tra i soggetti più fragili.


Quando si parla del paziente anziano, oltre ad associarlo al termine “fragile”, spesso lo si affianca al termine “complesso”.


L’invecchiamento, infatti, comporta un aumento della possibilità di presentare più

patologie croniche concomitanti che interessano soprattutto l’apparato

cardiovascolare e respiratorio, patologie come il diabete mellito e malattie neurodegenerative a livello del sistema nervoso centrale, come il morbo di Parkinson, l’Alzheimer e il deterioramento cognitivo.


In questi casi, la pluriprescrizione dovrebbe essere sempre più oculata, in quanto le variazioni delle caratteristiche farmacocinetiche (alterazioni fisiologiche nell’anziano che possono alterare assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione del farmaco) e farmacodinamiche (l’aumento dell’età può modificare la sensibilità recettoriale e conseguentemente alterare la capacità cellulare di trasdurre il segnale in seguito all’ingestione del farmaco), uniti agli eventuali problemi connessi a deficit cognitivi, comportano spesso una differente risposta da parte del paziente anziano ad una determinata prescrizione.

Strettamente connessa alla multimorbidità è la politerapia: spesso si perde di vista che negli ultrasessantacinquenni coesistono più di una condizione patologica e il trattamento di ognuna comporta il rischio di farmaci interagenti tra di loro, di reazioni avverse che si accumulano e che portano a loro volta ad ulteriori prescrizioni.

Generalmente l’uso di 5 o più farmaci contemporaneamente è il “cut off” più adoperato per definire l’esposizione del paziente alla polifarmacoterapia[5].

Nell’ottica di un adeguato utilizzo dei farmaci si può citare uno studio condotto da un Gruppo di Lavoro Geriatrico (GWG) promosso dall’AIFA, che ci fornisce una serie di indicatori per favorire il profilo prescrittivo negli anziani[6].

In seguito ad un’analisi della qualità assistenziale geriatrica è stato dimostrato come, negli ultimi decenni, la prevalenza di prescrizione inappropriata si sia attestata dal 12 al 40% e che i soggetti che assumevano contemporaneamente 10 o più farmaci erano l’11,3%. In questa percentuale di pazienti, i soggetti nella fascia d’età 75-84 anni assumevano il più alto carico farmacologico, di cui il 55% erano trattati con 5-9 farmaci e il 14% con 10 o più.

A supporto dello studio sopra citato si può far riferimento anche al più recente rapporto Osmed 2019 dell’Aifa che descrive l’uso dei farmaci a livello nazionale e regionale e i consumi dell’assistenza farmaceutica in Italia. Viene usata come misura il sistema di classificazione anatomico ATC/dose giornaliera DDD (defined daily dose). Secondo tale rapporto Osmed il consumo di farmaci aumenta con l’avanzare dell’età fino alla fascia 80/84 anni per poi ridursi leggermente nella fascia di età uguale o superiore agli 85 anni[7].


Figura 1. Andamento della prescrizione nella popolazione di età ≥65 anni (DDD/1000 utilizzatori die e spesa lorda per utilizzatore) nel 2019.




LINEE GUIDA PER LA PRESCRIZIONE NEGLI ANZIANI

Esistono delle linee guida e dei criteri e, tra i più usati a livello internazionale, ci sono quelli di Beers e STOPP/START che riguardano una sicura prescrizione nei soggetti over sessantacinquenni.

Nello specifico, i criteri di Beers (USA) comprendono un elenco di farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani il cui rischio tende a superare il beneficio.

Questi criteri sono un elenco esplicito di PIMs (Potentially Inappropriate Medication)[8] da evitare negli anziani in generale o in presenza di specifiche condizioni patologiche.

Tra i farmaci cui prestare particolare attenzione emergono gli agenti antitrombotici, tra cui l’enoxaparina e l’ASA (acido acetilsalicilico): quest’ultimo causa anche di numerose interazioni che possono favorire un rischio non indifferente di emorragie. Seguono gli agenti psicolettici spesso sovrautilizzati e farmaci contro la stipsi (condizione frequente negli anziani per aumento della sedentarietà e scarso contenuto di fibre nella dieta).

Come si può migliorare e prevenire la prescrizione inappropriata negli anziani?

Da quanto emerge dalla letteratura scientifica basterebbe spesso seguire buone norme di comportamento e delle linee guida adeguate e revisionate nel tempo.

Una corretta prescrizione nei pazienti anziani implica:

· se possibile, parlare col paziente della sua terapia;

· effettuare una revisione regolare del farmaco;

· interrompere eventuali farmaci non più indicati e prescriverne altri che abbiano una chiara indicazione;

· se possibile, evitare o ridurre i dosaggi di farmaci aventi già indicazioni di effetti deleteri sull’anziano;

· rendere il più semplice possibile la somministrazione e la posologia dei farmaci;

· se necessario, considerare i trattamenti non farmacologici;

· limitare il numero di persone prescriventi per ogni paziente;

· dove possibile, evitare di trattare reazioni avverse ai farmaci con ulteriori farmaci.


COS’È IL DEPRESCRIBING?

Il “deprescribing” è stato recentemente definito: “il processo di sospensione dei medicinali inappropriati, supervisionato da professionisti dell’assistenza sanitaria, con l’obiettivo di gestire la polifarmacoterapia e migliorarne i risultati[9].


Nasce così una nuova figura: il medico de-prescrittore, il cui compito sarebbe quello di identificare e interrompere i principi attivi per i quali esiste un potenziale di rischio maggiore dei benefici attesi nel rispetto dei processi di cura, dello stato di salute del paziente e delle aspettative di vita e monitorare eventuali effetti negativi successivi alla sospensione[1][2].

Le reazioni avverse dovute a tale pratica sono generalmente fenomeni di rimbalzo o sintomi fisiologici causati dal ritiro dei farmaci, la maggior parte dei quali non sono degli eventi seri.



Il deprescribing potrà ottimizzare la prescrizione terapeutica?

Oggi l’estrema frammentazione delle cure e la scarsa capacità di rilevare informazioni sufficienti, le remore di alcuni medici e farmacisti e, la presenza di linee guida che intralciano la prescrizione, rappresentano ancora degli ostacoli per il deprescribing, nonostante sia stato evidenziato da vari studi randomizzati osservazionali che tale processo può invertire alcuni rischi associati alla politerapia (come il ridurre il tasso di cadute in una persona anziana).

In assenza di linee guida robuste ed evidenti, il clinico ha tuttavia difficoltà nel gestire la de-prescrizione dei farmaci negli anziani e, ad oggi, non esiste ovunque una figura specifica che si occupi solo di de-prescrizione. Ciononostante, nel 2019 è partito un progetto pilota presso l’Asl di Torino che inserisce la figura specializzata del medico de-prescrittore, mentre in altre regioni si stanno coinvolgendo alcuni medici di medicina generale nel sostenere tale processo[12].

Si spera che in futuro possa essere una pratica sempre più sostenuta, appoggiata e validata da forti evidenze scientifiche.


BIBLIOGRAFIA

  1. https://www.aifa.gov.it/sites/default/files/05_Appropriatezza_prescrittiva.pdf

  2. The world medicines situation 2011, rational use of medicines. World Health Organization. Ye Lu, Patricia, Hernandez, Dele Abegunde, Tessa Edejer.

  3. Un percorso per promuovere l’appropriatezza prescrittiva: l’esperienza di lavoro dell’ASLAL nei distretti di Tortona e Alessandria, di Daniela Cantù, Alessandro Bernardini, Eliana Spinelli, Marzia Raffaella Barbieri, Sara Marini, Alice Di Marco.

  4. Farmaci e anziani. Metodi per gestire l’inappropriatezza prescrittiva di A Nobili, L Pasina, A Mangiagalli, AR Marchetti,S Frau, R Zimol.

  5. Le potenziali interazioni tra farmaci: un indicatore di appropriatezza prescrittiva Elena Tragni, Maria Albrecht, Giampiero Favato, Vasco Pieri, Alberico Marcobelli, Maria G. Trotta, Alberico L. Catapano. SEFAP, Centro Interuniversitario di Epid.

  6. High Prevalence of Poor-Quality Drug Prescribing in Older Individuals: A Nationwide Report from the Italian Medicines Agency (AIFA)

  7. https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1205984/rapporto-osmed2019

  8. Inappropriate prescribing in older persons: a systematic review of medications avaible in different criteria” di Giancarlo Lucchetti, MD, PhD, Alessandra L. G. Lucchetti, MD, MSc.

  9. Deprescribing in older people. Author Amy Theresa, Kathleen Potter.Rhond Clifford, Christopher Etherton-Beer.

  10. Reducing Inappropriate Polypharmacy, The Process of Deprescribing Ian A. Scott, MBBS, FRACP, MHA, MEd; Sarah N. Hilmer, MBBS, FRACP; Emily Reeve, BPharm (Hons); Kathleen Potter, FRACGP; David Le Couteur, FRACP; Deborah Rigby, BPharm, Gr.

  11. Deprescribing: a new goal focused on the patient. Jorge Enrique Machado-Alba ORCID Icon, Andrés Gaviria-Mendoza ORCID Icon, Manuel Enrique Machado-Duque ORCID Icon & Laura Chica Pages 111- Published online: 26 Dec 2016.

  12. https://www.quotidianosanita.it/piemonte/articolo.php?articolo_id=70976