• Emanuela Cerrota

QUAL È IL TRATTAMENTO UTILE NELLE FORME DI EPILESSIA FARMACORESISTENTI?

L'epilessia è un gruppo di disturbi neurologici caratterizzati da un rischio a lungo termine di sono crisi ricorrenti che avvengono al livello del focus ectopico ossia una zona ben precisa a livello neuronale.

Le crisi epilettiche vengono classificate in convulsioni focali (parziali) e convulsioni generalizzate, a seconda che la scarica delle cellule nervose si verifichi in una sola regione della corteccia cerebrale o in tutta la corteccia cerebrale.


Le convulsioni focali (o parziali) sono invece caratterizzate da brusche scariche delle cellule nervose di una sola regione della corteccia cerebrale. A loro volta si dividono in semplici (senza perdita di coscienza) e complesse (con perdita di coscienza).

Per quanto riguarda le crisi epilettiche generalizzate, ne esistono di sei tipi:

  1. crisi di assenza, in passato chiamate anche "piccolo male", sono caratterizzate da rapida e fugace perdita di coscienza (dai 4 ai 20 secondi) e rappresenta una delle più tipiche forme di epilessia nel bambino e nel giovane;

  2. convulsioni toniche: le crisi toniche causano un irrigidimento dei muscoli. Queste crisi di solito colpiscono i muscoli di schiena, braccia e gambe e possono provocare una caduta a terra;

  3. convulsioni atone: causano una perdita del controllo muscolare che può causare cadute improvvise;

  4. contrazioni cloniche: sono associate a movimenti muscolari ripetuti o ritmici. Solitamente colpiscono il collo, il viso e le braccia;

  5. crisi miocloniche: improvvisi e brevi sussulti di braccia e gambe;

  6. crisi tonico-cloniche: in passato conosciute come "grande male", rappresentano il tipo più grave di crisi epilettica. Queste crisi durano circa 5-10 minuti e sono caratterizzate da una fase di contrazione intensa che riguarda tutto il corpo, una fase caratterizzata da convulsioni e una fase di risoluzione caratterizzata da respirazione rumorosa e spesso perdita di urine. Il paziente non conserva alcun ricordo della crisi.

La dieta chetogenica (KD), sin dai primi anni del 1900, è stata utilizzata come trattamento nelle forme di epilessia intrattabile. Per la prima volta, in quegli anni, veniva dimostrato che un regime alimentare ricco di lipidi e povero di carboidrati determinava benefici paragonabili al digiuno protratto sul controllo delle crisi epilettiche [4].


Negli ultimi anni l’utilizzo della KD e delle sue varianti è divenuto sempre più frequente come trattamento alternativo nelle epilessie farmaco-resistenti.

La dieta chetogena (KD) è un regime nutrizionale caratterizzato da un alto apporto di grassi (approssimativamente il 90% dell’introito calorico giornaliero, prevalentemente sotto forma di acidi grassi a lunga catena) associato a un apporto proteico moderato (circa 1 g/kg di peso corporeo, per assicurare un’adeguata crescita nei pazienti pediatrici) e glucidico povero.

Il KD classico è costituito da trigliceridi a catena lunga (LCT), il cui rapporto ideale tra quantità dei lipidi e carboidrati più proteine è 4:1; un rapporto 3:1 può tuttavia essere utilizzato in base alle necessità del paziente e ai risultati clinici. Un aspetto chiave della KD include una parziale restrizione calorica (dal 10 al 25% dell’introito calorico totale giornaliero), necessaria a mantenere lo stato di chetosi, che consiste in un accumulo di corpi chetonici nel sangue ed è il sintomo di un alterato metabolismo degli acidi grassi, che si verifica quando l'organismo, per far fronte ai propri bisogni energetici, una volta esauriti gli zuccheri, inizia a bruciare i grassi.[5]

Lo scopo principale di questo sbilanciamento delle proporzioni dei macronutrienti nella dieta è costringere l’organismo a utilizzare i corpi chetonici come fonte di energia. Quando la quantità di zuccheri introdotta con il cibo è molto ridotta e le scorte a livello di fegato e tessuti sono pressoché esaurite, la maggior parte di organi e tessuti passa ad utilizzare acidi grassi come fonte di energia. Alcuni — il cervello, i globuli rossi e le fibre muscolari di tipo II (fibre a contrazione rapida che intervengono nelle azioni muscolari rapide ed intense) — non sono però in grado di utilizzare gli acidi grassi liberi e in condizioni di carenza di glucosio utilizzano invece i corpi chetonici, — acetone, aceto acetato e acido β-idrossibutirrico — sostanze prodotte nel fegato utilizzando come materia prima gli acidi grassi.

Secondo le ipotesi più accreditate sarebbero proprio i corpi chetonici a ridurre l’eccitabilità dei neuroni coinvolti nella genesi delle crisi epilettiche, modulando la produzione e l’azione di specifici neurotrasmettitori: la presenza di acido β-idrossibutirrico porta ad una diminuzione della produzione di glutammato, un neurotrasmettitore fortemente eccitatorio, con aumento dei livelli di GABA (Acido γ-amminobutirrico), il principale neurotrasmettitore inibitorio, che agisce andando ad inibire il rilascio di neurotrasmettitori eccitanti come il glutammato.


L’efficacia della dieta chetogenica è notevole, in quanto sembra ridurre della metà il numero di convulsioni in circa il 30-40% dei bambini [6]. L’utilizzo di tale dieta, però, determina alcuni effetti collaterali quali problemi di stomaco e intestinali nel 30% e ci sono preoccupazioni a lungo termine per le malattie cardiache.

Per ovviare a tali svantaggi, una terapia dietetica alternativa più equilibrata e facilmente accettabile sotto forma di dieta Atkins modificata (MAD) è stata ampiamente introdotta nell'ultimo decennio [7].


Kim e i suoi colleghi hanno scoperto che i regimi dietetici MAD hanno mostrato grandi vantaggi rispetto a una migliore tollerabilità e un minor numero di effetti collaterali, quindi può essere considerata l'opzione principale per il trattamento dell'epilessia intrattabile nei bambini [8].

MAD: la dieta Atkins modificata

MAD in inglese significa pazzo ma in questo caso è anche l’acronimo di Modified Atkins Diet, dieta Atkins modificata. La dieta Atkins è un protocollo dietetico a basso contenuto di carboidrati ideata da Robert Atkins, un cardiologo, per il trattamento del sovrappeso e dell’obesità.

Il tratto comune tra la dieta Atkins e la chetogenica è i chetosi determinata da un ridotto consumo di carboidrati e da un ricorso più o meno libero ai grassi. La MAD non propone una restrizione dell’apporto calorico, prevede invece un apporto elevato di proteine e in genere risulta più facile da seguire ed è più facilmente tollerata nel lungo periodo. L’apporto calorico proveniente dai grassi è intorno al 65% e il rapporto chetogenico è intorno a 2:1 o inferiore. Per bambini o adolescenti la quantità giornaliera di carboidrati permessa è di circa 10 grammi, mentre per gli adulti si può arrivare sino a 20 grammi, quantità che possono essere aumentate leggermente nel corso della dieta [9].

L’efficacia della dieta, a partire dai primi casi del 2003 che ne hanno fatto intuire il possibile uso, è rilevante e ancor più interessante è la possibilità di poter far ricorso integratori vitaminico-minerali, “sugar-free”, per garantire un adeguato intake (apporto) di questi ultimi, non soddisfatto con la sola dieta.

Dieta chetogenica ed epilessia: alcune considerazioni

La dieta chetogenica è probabilmente l’unica dieta nata come terapia per l’epilessia, particolarmente in età pediatrica. Essendo una vera e propria terapia non può certo essere utilizzata in maniera indiscriminata, richiede anzi notevole attenzione e una costante supervisione medica.

Infatti, la dieta deve essere calcolata con attenzione, letteralmente tagliata su misura del paziente: un professionista preparato saprà adattarla anche a esigenze particolari, compresi problemi di allergia o intolleranza, indicando il tipo di alimenti da utilizzare, le quantità precise da consumare, la rotazione dei cibi, la necessità di utilizzare integratori.

Il professionista inoltre dovrà valutare se sia necessario o meno un periodo di induzione, una breve fase di digiuno che favorisce il veloce raggiungimento dello stato di chetosi, che potrebbe permettere una più rapida efficacia nel controllo degli attacchi; mentre in soggetti instabili, disidratati o sottopeso tale fase potrebbe essere saltata, senza compromettere l’efficacia del trattamento.

La famiglia e il paziente devono essere seguiti durante tutte le fasi della dieta, con un adeguato sostegno sia materiale, nella scelta e nella preparazione dei pasti, sia psicologico.

La dieta chetogenica può essere seguita anche per periodi di tempo molto lunghi: al Jhons Hopkins riferiscono di pazienti che hanno seguito la dieta per oltre venti anni, con effetti collaterali modesti.

L’interruzione della dieta viene effettuata in maniera graduale, su di un arco di tempo che va da 7 giorni a 6 settimane, con una riduzione progressiva del rapporto chetogenico e la reintroduzione graduale di alimenti contenenti carboidrati.

Bibliografia

[1] The effects of herbal medicine on epilepsy. Liu , W.; Ge , T.; Pan , Z.; Leng , Y.; Lv , J.; Li, G. Oncotarget., p. 12, 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5564656/

[2] Anticonvulsant drugs used in the treatment of epilepsy. Frey H.H. Probl. Vet. Med. 1989. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2520134/

[3] Shortcomings in the current treatment of epilepsy. Eadie M.J. Expert Rev. Neurother. 2012; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23237349/

[4] High fat diets in epilepsy. Wilder R.M. Mayo Clin. Bull. 1921.

[5] The Anticonvulsant Effects of Ketogenic Diet on Epileptic Seizures and Potential Mechanisms. Yifan Zhang, Jingwei Xu, Kun Zhang, Wei Yang and Bingjin Li. Curr Neuropharmacol. 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5771386/#r7

[6] The Effects of Calorie Restriction in Depression and Potential Mechanisms. Zhang Y, Liu C, Zhao Y, Zhang X, Li B, Cui R. Curr Neuropharmacol. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26412073/

[7] Use of the modified Atkins diet for treatment of refractory childhood epilepsy: a randomized controlled trial. Sharma S., Sankhyan N., Gulati S., Agarwala A. Epilepsia. 2013 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23294191/

[8] Efficacy of the classic ketogenic and the modified Atkins diets in refractory childhood epilepsy. Kim J.A., Yoon J.R., Lee E.J., Lee J.S., Kim J.T., Kim H.D., Kang H.C. Epilepsia. 2016 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26662710/

[9] Various indications for a modified Atkins diet in intractable childhood epilepsy. Kim YM, Vaidya VV, Khusainov T, Kim HD, Kim SH, Lee EJ, Lee YM, Lee JS, Kang HC. Brain Dev. 2012 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22001499/








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