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Dislipidemie e nutraceutici

L’ipercolesterolemia (colesterolo- LDL >160 mg/dL) e l’ipertrigliceridemia (trigliceridi >200 mg/dL) al pari delle altre alterazioni metaboliche, rappresentano nel mondo il primo fattore, fondamentale d’intervento terapeutico. In quei pazienti che non hanno ancora sviluppato eventi cardiovascolari e che non presentano rischi cardiovascolari al di fuori delle alterazioni metaboliche precedentemente introdotte, è preferibile, come prevenzione primaria, valutare l’opportunità di un trattamento nutraceutico, piuttosto che intraprendere una terapia farmacologica che dura tutta la vita.


Che cos’è un nutraceutico?

Con il termine si definisce sia un gruppo di alimenti funzionali che vere e proprie sostanze nutraceutiche (1). In quei pazienti considerati ad alto rischio cardiovascolare, in quanto in prevenzione secondaria (vale a dire in pazienti in cui si è già avuto un episodio di angina pectoris o un infarto del miocardio o un ictus cerebrale) oppure in quanto sofferenti di diabete o perché portatori di un’ipercolesterolemia e/o un’ipertrigliceridemia severe (in genere possono essere anche di origine genetica), è necessario ricorrere alla terapia farmacologica.


Approccio dietetico

Il paziente con ipercolesterolemia deve seguire una serie di raccomandazioni dietetiche: innanzi tutto un ridotto apporto di lipidi (25-30 % dell’apporto calorico totale) di cui la maggior parte è appresentata da oli vegetali, in particolare olio d’oliva ricco di ac.oleico monoinsaturo (fino al 15-20% delle calorie totali), non più del 7-10% da ac. Grassi saturi di origine animale (burro, carne) rispetto le calorie totali ed un 7% circa delle calorie totali rappresentato dagli ac. grassi polinsaturi (pesci, oli di semi) con un rapporto 5:1 fra omega 6 ed omega 3; inoltre deve essere favorita l’assunzione di frutta, verdura, legumi ovvero alimenti di origine vegetale ricchi anche in fibra idrosolubile. Se del caso (sovrappeso, obesità, aumento dei trigliceridi ematici, ipertensione arteriosa concomitanti) la dieta deve essere anche ipocalorica (circa 25-30 Kcal/Kg/die), con ridotto apporto di zuccheri semplici e di sale, moderato apporto di vino (1-2 bicchieri/die) e ridotto uso di caffeina. L’approccio dietetico non rappresenta solo un trattamento specifico del soggetto con valori di colesterolo elevati, ma costituisce anche un elemento fondamentale in un programma di educazione sanitaria per la prevenzione delle malattie cardiovascolari. Le modifiche dietetiche si devono sempre accompagnare ad una regolare attività fisica quotidiana (almeno 30 minuti) per migliorare sia l’insulino-resistenza che la dislipidemia aterogena che spesso identificano una sindrome metabolica (2).


Un approccio farmalogico

I farmaci che il SSN mette a nostra disposizione e, in modo particolare, le statine, sono in grado di ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari del 25-30%. Tale beneficio si ottiene però solo nel caso in cui la prolungata riduzione dei parametri lipidici si protragga nel tempo. Vi è però una serie di problematiche legate all’assunzione delle statine come le intolleranze, gli effetti collaterali a livello muscolare ed epatico, la scarsa compliance del paziente (compliance sta a significare quanto il paziente è favorevole ad un tipo di terapia) e i costi elevati, poiché non sempre si riesce ad usufruire della rimborsabilità. Non vanno dimenticate le donne in età fertile per cui le statine sono controindicate per possibili malformazioni fetali.

Approccio nutraceutico

E’ molto frequente fra gli operatori sanitari, che trattano dislipidemie e patologie metaboliche, la necessità di possedere alternative terapeutiche in soggetti che riportano una qualche forma di intolleranza alle statine. Esiste un’ampia categoria di pazienti nei quali l’utilizzo di alimenti arricchiti di fitocomposti sta fornendo evidenze cliniche incoraggianti e per i quali sono una valida opzione, considerato anche l’impatto psicologico positivo sul paziente slegato dalla assunzione di un farmaco vero e proprio; per cui è più disponibile ad assumere un alimento alternativo “naturale”(3).


È il caso dei soggetti con ipercolesterolemia lieve-moderata e a basso rischio cardiovascolare complessivo (<10%) oppure di quelli che con la statina non raggiungono il target terapeutico e a cui non si vuole o non si può aumentare il dosaggio terapeutico; o ancora dei soggetti che non tollerano o rifiutano il farmaco. La possibilità di utilizzare nutraceutici ad attività ipocolesterolemizzante, sia sotto forma di alimenti funzionali che di integratori alimentari, può rappresentare una strategia di intervento importante ma potrebbe comportare anche dei rischi, alcuni dei quali comuni a tutti i nutraceutici, altri legati al singolo composto. In primo luogo, la durata limitata di gran parte dei trials che hanno testato l’efficacia ipocolesterolemizzante dei principali nutraceutici esaminati e la dimensione contenuta delle popolazioni di studio, sebbene integrata da metanalisi, suggeriscono l’opportunità di replicare i risultati in casistiche più estese e possibilmente multi-centriche.


Sul piano pratico, l’uso di tali preparati potrebbe stimolare i pazienti in trattamento farmacologico a ridurre o sospendere la terapia farmacologica senza consultare il proprio medico. In effetti, alcuni studi hanno mostrato la propensione all’automedicazione o alla scarsa compliance al trattamento farmacologico dei pazienti in terapia con statine che erano a conoscenza degli effetti benefici del consumo di fitosteroli.


In linea generale, l’impiego dei nutraceutici ad azione ipocolesterolemizzante non deve essere considerato sostitutivo di misure consolidate di intervento farmacologico nei pazienti con ipercolesterolemia genetica e nelle altre categorie di pazienti a rischio cardiovascolare alto o molto alto. Un altro aspetto da considerare è che il costo degli alimenti funzionali è di gran lunga superiore rispetto a quello degli alimenti non arricchiti. Se si ritiene che sia utile assumere un nutraceutico, questo deve essere assunto in modo continuativo o, almeno, fino a quando non si decida di modificare la strategia di intervento terapeutico. La disponibilità dei prodotti nutraceutici anche a livello della grande distribuzione (supermercati, e-commerce) senza un adeguato controllo, predispone al rischio di un consumo incontrollato di tali prodotti che, nel caso di assunzione di dosi superiori a quelle raccomandate, potrebbe avere ripercussioni sulla salute dei consumatori; questo è tanto più vero per alcuni nutraceutici con proprietà che potremmo definire “farmacologiche”.


Ma quali attivi possono essere inseriti nei nutraceutici per il controllo dell’ipercolesterolemia?


Fibra alimentare

L’effetto ipocolesterolemizzante della fibra è associato in primo luogo alla sua viscosità. Infatti, le fibre viscose solubili in acqua formano un gel che lega gli acidi biliari nell’intestino tenue e aumenta la loro escrezione nelle feci. Il colesterolo è un componente importante della bile, e di conseguenza, l’aumentata escrezione di acidi biliari induce un maggiore utilizzo del colesterolo per la produzione epatica di bile. Più alta è la viscosità della fibra, maggiore è il suo potenziale ipocolesterolemizzante.

Numerosi studi hanno poi valutato l’effetto del consumo di fibra sulla riduzione delle concentrazioni dei lipidi plasmatici dimostrando che una dieta ricca in fibre, derivate soprattutto da legumi, frutta e verdura, induce una riduzione sia del colesterolo totale sia della frazione legata alle LDL(4)(5). Sulla base delle evidenze riportate, da molti anni viene raccomandato un consumo di fibre di circa 35 g/die per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.


Steroli vegetali

Steroli vegetali, o fitosteroli, sono steroidi composti che si trovano nelle piante e hanno una struttura che è simile al colesterolo . Il consumo di 2-3g al giorno di steroli vegetali è stato associato con un 5-15% di riduzione dei livelli di colesterolo LDL, anche in quei individui che prendono una statina. Gli steroli vegetali competono con il colesterolo alimentare derivato dall'animale per l'assorbimento in micelle nel tratto gastrointestinale. La dose raccomandata di steroli vegetali per ottenere l'abbassamento del colesterolo è 2-3g al giorno; Tuttavia, gli steroli vegetali sono presenti solo in quantità molto basse nelle piante.


Riso rosso fermentato

Il riso di lievito rosso viene prodotto dalla fermentazione del riso da parte di Monascus purpureus, una specie di muffa. Il principio attivo, monacolina K, fu la prima statina (conosciuta sotto il nome di lovastatina quando si intende che è prodotta in laboratorio) isolata e approvata per il trattamento dei livelli di colesterolo elevati. Riduce i livelli di colesterolo inibendo HMG-CoA reduttasi, un enzima che funziona nella biosintesi del colesterolo epatico. È stato dimostrato che la monacolina K efficace nel ridurre i livelli del colesterolo LDL del 20-30% (comparabile a basse dosi Statine) e dei livelli dei trigliceridi del 10-20%(6).


Berberina

La Berberina, estratto di piante di alcaloidi di isochinolina, è stata storicamente utilizzata nella medicina tradizionale cinese per trattare diverse condizioni patologiche. La Berberina ha guadagnato interesse negli ultimi anni come potenziale integratore alimentare, in pazienti con diabete mellito o dislipidemia. Il meccanismo con il quale la berberina abbassa i livelli di colesterolo LDL sembra coinvolgere parzialmente una proteina della convertasi subtilisina / kexin di tipo 9 (PCSK9), un enzima che regola la degradazione del recettore LDL per il colesterolo.

Si raccomanda una dose di berberina di 0,5 g tre volte al giorno per ottenere una riduzione dei livelli di colesterolo LDL e trigliceridi del 10-20%. Esistono evidenze che suggeriscono che la berberina è anche un integratore alimentare promettente per l'uso in pazienti con diabete mellito o malattie epatiche.


Aglio

L'aglio sembra diminuire la sintesi del colesterolo attraverso l'inibizione di HMG-CoA reduttasi e sterolo 4α-metil ossidasi,due enzimi per la sintesi del colesterolo(7)(8). L'aglio ha anche proprietà antinfiammatorie e antiossidanti che potrebbero avere un ruolo nella modulazione del rischio cardiovascolare. È stato dimostrato che l'estratto di aglio invecchiato rallentalo sviluppo di lesioni aterosclerotiche nei topi, bloccando l’infiammazione e la differenziazione dei macrofagi (cellule mononucleate tissutali che appartengono al sistema dei fagociti)(9) . Per raggiungere l'abbassamento del colesterolo di ~ 5%, si raccomanda una dose di allicina pari a 10 mg al giorno.


Resveratrolo

Il resveratrolo ha un'attività antiossidante potente ed è stato dimostrato di inibire l'ossidazione dei macrofagi del colesterolo LDL in vitro, anche se questa inibizione deve ancora essere dimostrata in vivo negli esseri umani. (10)(11)(10)


Probiotici

Molti ceppi di batteri probiotici possiedono attività di idrolasi di sale bile e quindi sono in grado di deconiugare (aumentare l’idrosolubilità) gli acidi biliari. Il colesterolo può co-precipitare con la bile deconiugata e questo complesso viene quindi escreto nelle feci. I batteri probiotici hanno anche la capacità di assorbire il colesterolo stesso, rendendolo non disponibile per l'assorbimento dal tratto gastrointestinale. Inoltre, i batteri intestinali promuovono la produzione di acidi grassi a catena corta da oligosaccaridi, che possono legarsi a PPAR e inibire l'attività di LPL. Infine, i batteri possono convertire il colesterolo in coprostanolo, che non è ben assorbito. Ad oggi, la maggior parte degli studi sui probiotici è stata di piccole dimensioni; Tuttavia, i risultati sono promettenti(12).


Proteine della Soia

L'effetto di abbassamento del colesterolo è probabilmente dovuto, sia al ridotto consumo di grassi saturi nella dieta e sia agli effetti dei composti bioattivi nella soia stessa. È stato stimato che gli effetti "intrinseci" della soia contribuiscono ad una riduzione del livello di colesterolo LDL del 4,3%, mentre lo spostamento di proteine animali alimentari da soia, contribuisce ad una ulteriore riduzione del 3,6-6,0% dei livelli di colesterolo LDL(13). L'effetto intrinseco potrebbe essere mediato da isoflavoni nella soia, che sono fitoestrogeni e possono quindi esercitare effetti estrogenici nel corpo. L'estrogeno è in grado di aumentare i livelli di colesterolo HDL e ridurre i livelli di colesterolo LDL(14). Dato il calo dei livelli di estrogeni in menopausa, è probabile che gli isoflavoni siano più efficaci nelle donne in menopausa.(13)



In conclusione, la maggior parte degli alimenti funzionali e gli integratori studiati per il trattamento della dislipidemia hanno solo un piccolo effetto sui parametri lipidici e il trattamento non farmacologico della dislipidemia dovrebbe concentrarsi sull'intera dieta.

Dato che molti di questi cibi funzionali e integratori esercitano i loro effetti attraverso meccanismi diversi, occorre tener conto del potenziale degli effetti additivi quando assunti in combinazione.

Voi utilizzate una di queste sostanze menzionate? Raccontateci la vostra.


Bibliografia:

(1) DOI: http://dx.medra.org/10.17374/CI.2015.97.2.6

(2) Fonte : Krauss RM, Eckel RH, Howard B, AHA Dietary Guidelines Revision 2000: A Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee of the American Heart Association Circulation. 2000 Oct 31;102(18):2284-2299.

(3) Marcelli M., Rando G., Scardabozzi E. La terapia farmacologica: derivati chimici e naturali. In: “Un viaggio nel colesterolo” a cura di A. Nicolai, Errebi Grafiche Ripesi Ancona 2007, 104-113

(4) Fonte: Whitehead, A., Beck, E. J., Tosh, S. & Wolever, T. M. Cholesterol-lowering effects of oat β‑glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Clin. Nutr. 100, 1413–1421 (2014).

(5) Fonte: Hartley, L., May, M. D., Loveman, E., Colquitt, J. L. & Rees, K. Dietary fibre for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD011472. pub2 (2016).

(6) Becker, D. J. et al. Red yeast rice for dyslipidemia in statin-intolerant patients: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 150, 830–839 (2009)

(7) Ha, A. W., Ying, T. & Kim, W. K. The effects of black garlic (Allium satvium) extracts on lipid metabolism in rats fed a high fat diet. Nutr. Res. Pract. 9, 30–36 (2015).

(8) Fonte: Singh, D. K. & Porter, T. D. Inhibition of sterol 4α‑methyl oxidase is the principal mechanism by which garlic decreases cholesterol synthesis. J. Nutr. 136, 759S–764S (2006).

(9) Morihara, N., Hino, A., Yamaguchi, T. & Suzuki, J. I. Aged garlic extract suppresses the development of atherosclerosis in apolipoprotein E‑knockout mice. J. Nutr. 146, 460S–463S (2016).

(10) Guo, R. et al. Resveratrol suppresses oxidised low-density lipoprotein-induced macrophage apoptosis through inhibition of intracellular reactive oxygen species generation, LOX‑1, and the p38 MAPK pathway. Cell Physiol. Biochem. 34, 603–616 (2014).

(11) Cho, I. J., Ahn, J. Y., Kim, S., Choi, M. S. & Ha, T. Y. Resveratrol attenuates the expression of HMG-CoA reductase mRNA in hamsters. Biochem. Biophys. Res. Commun. 367, 190–194 (2008).

(12) Ishimwe, N., Daliri, E. B., Lee, B. H., Fang, F. & Du, G. The perspective on cholesterol-lowering mechanisms of probiotics. Mol. Nutr. Food Res. 59, 94–105 (2015).

(13) Jenkins, D. J. et al. Soy protein reduces serum cholesterol by both intrinsic and food displacement mechanisms. J. Nutr. 140, 2302S–2311S (2010).

(14) Wu, Z. Y., Wu, X. K. & Zhang, Y. W. Relationship of menopausal status and sex hormones to serum lipids and blood pressure. Int. J. Epidemiol. 19, 297–302 (1990).

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