Probiotici, prebiotici e simbiotici: funzionano davvero? Sono integratori alimentari?

L’articolo seguente non è destinato ad aggiornare le varie indicazioni per l'assunzione di probiotici, prebiotici e simbiotici, ma evidenzierà le criticità rispetto alle aspettative e gli “slogan” (claim) ad essi associati.


ID.

Per lungo tempo e soprattutto negli ultimi decenni le comunità scientifiche, mediche, industriali e dei consumi hanno iniziato a divulgare che l’intestino, e in particolare il suo microbioma (i miliardi di organismi, soprattutto batteri, che popolano il nostro intestino), può essere paragonato ad un "secondo cervello". In effetti, raggiungendo circa 100 bilioni di cellule, il microbiota intestinale eguaglia il numero di cellule del corpo umano e supera il numero di geni umani di circa 100 volte. Pesa circa 1 chilogrammo e mezzo ed è composto da circa 500 specie di batteri diverse tra loro, divise in generi e famiglie. È in grado di svolgere una serie di funzioni essenziali per l’ospite: funzioni di tipo metabolico, quindi sintesi di sostanze utili all’organismo, di tipo enzimatico, di protezione e stimolo verso il sistema immunitario e di eliminazione di sostanze tossiche. Pertanto, il ruolo che svolge un microbiota in buon equilibrio (in eubiosi) è fondamentale per la salute generale dell’organismo. [2]


Composizione diversa per ogni individuo

Il microbiota intestinale (MI) di ogni essere umano inizia a modellarsi prima ancora della nascita dell’individuo perché la sua composizione è influenzata dal tipo gestazione (data gestazionale di nascita, tipo di parto, metodi di allattamento al latte, periodo di svezzamento) e da fattori esterni come l'uso di antibiotici.


La composizione del MI rimane pressoché simile fino all’età adulta ma successivamente, è diversa per ogni singolo individuo a causa della differenziazione degli enterotipi [5] (termine generale per categorizzare il tipo di microbiota) a causa:

- del livello di indice di massa corporea (BMI),

- della frequenza all’esercizio fisico,

- dallo stile di vita,

- dalle abitudini culturali e alimentari.


Disbiosi

La disbiosi è spesso definita come un'alterazione non fisiologica (normale) della composizione del MI e può essere causa e/o conseguenza di disturbi ad esso associati. Questi disturbi possono anche interessare organi extra-intestinali.


Una recensione di efficacia e sicurezza

Sebbene diversi studi clinici siano riusciti a mettere in evidenza come la composizione del MI sia profondamente alterata in condizioni patologiche, il ruolo che svolge ogni singola specie batterica risulta ancora tutt’altro che chiaro.


In alcuni casi, come dimostrato nella metanalisi Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants” (AlFaleh K et Al.), i probiotici possono essere efficaci nel trattamento o prevenire la malattia.

Lo studio riassume le prove sull'efficacia dei probiotici nei neonati pretermine (nati prima della 37°settimana di gestazione), includendo ventiquattro studi randomizzati ("prove cliniche con una migliore attendibilità statistica") e più di 5000 neonati pretermine. L'evidenza sull'efficacia e la sicurezza dei probiotici è sostanziale rispetto ad altri interventi innovativi nella medicina neonatale (come l’utilizzo di tensioattivi e dell’ipotermia) tale da poter giustificare un cambiamento nella pratica clinica.


In altri casi, come dimostrato nel trial clinico pubblicato sul Lancet “Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.” (Besselink MG et Al.), l’utilizzo di probiotici non ha ridotto il rischio di complicanze infettive ed è stato associato con un aumentato rischio di mortalità.


In altri ancora, si è dimostrato che due lotti differenti (VSL3-A e VSL3-B) dello stesso integratore alimentare a base di fermenti lattici, hanno mostrato di avere livelli notevolmente diversi di efficacia nel trattamento della colite in un modello murino. Lo studio “Metabolic Variability of a Multispecies Probiotic Preparation Impacts on the Anti-inflammatory Activity” (Michele Biagioli et al.) ha rivelato che solo una miscela di VSL-3 (VSL3-A) ha esercitato effetti benefici, mentre l'altra non ha avuto alcun effetto o addirittura peggiorato la gravità dell'infiammazione intestinale.

Un'analisi dettagliata dei due lotti VSL3 ha permesso l'identificazione del 1-3 diidrossiacetone (DHA) un intermedio nel metabolismo del fruttosio. Sebbene sia stato osservato un significativo recupero del peso corporeo con VSL3-A a partire dal settimo giorno dalla somministrazione, entrambi i lotti sono stati scarsamente efficaci nella protezione contro lo sviluppo della colite in questo modello, mentre il trattamento con VSL 3-B non è riuscito a migliorare i segni e sintomi della colite.

Prove contrastanti di efficacia si possono rilevare anche nell’utilizzo di probiotici in pazienti soggetti a terapia antibiotica, uso raccomandato da gran parte della classe medica.


Lo studio “Prescribing an antibiotic? Pair it with probiotics” che prende in considerazione 11 diverse metanalisi e revisioni sistemiche sull’argomento, li raccomanda per i pazienti che assumono antibiotici ma evidenzia che, sebbene gli stessi sono generalmente considerati sicuri, i soggetti che li assumono dovrebbero essere comunque monitorati perché solo 59 degli studi inclusi nelle revisioni sistemiche e nelle metanalisi non hanno mostrato la presenza reazioni avverse, impedendo quindi, di effettuare la valutazione della sicurezza di questi prodotti.

Contrariamente a quanto dimostrato dalla revisione precedente, il recente studio “Post-Antibiotic Gut Mucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved by Autologous FMT” (Jotham Suez et al., 2018) mette in evidenza che a seguito dell’utilizzo di un probiotico in condizioni antibiotico-dirompenti, la ricostituzione mucosale intestinale è marcatamente ritardata in termini di composizione, funzione e carica batterica, e si verifica una disbiosi prolungata che può durare almeno 5 mesi dopo la cessazione all'esposizione probiotica.

Inoltre, in accordo a quanto definito nello studio di revisione sistemica “Harms Reporting in Randomized Controlled Trials of Interventions Aimed at Modifying Microbiota: A Systematic Review” (Bafeta A et al., 2018), la segnalazione degli eventi avversi nei vari trial clinici randomizzati inerenti all’uso di probiotici, prebiotici e simbiotici è quasi sempre incompleta e inadeguata.


Riassumendo, appare evidente che il profilo di sicurezza e di efficacia di questa categoria di prodotti risulta essere ancora incompleto.


…e allora le indicazioni d’uso? Come si utilizzano?

Innanzitutto, è necessario chiarire che i prebiotici, probiotici e simbiotici possono essere commercializzati in quattro varianti di prodotti: farmaco, dispositivo medico, integratore alimentare e, ultimamente, anche cosmetici. Questi prodotti seguono un iter normativo molto differente fra loro e ciò provoca ulteriore confusione nell’analizzarne il corretto utilizzo.

Per semplificare, si può affermare che il farmaco a base di fermenti lattici, a causa della rigorosa valutazione scientifica a cui è sottoposto, rappresenta l’opzione più efficace e sicura per il trattamento di patologie collegate alla disbiosi, in quanto si necessità di elevati standard qualitativi e altrettante prove di efficacia. Un esempio? I batteri contenuti nel farmaco possono essere identificati mediante codice ATCC (American Type Culture Collection), uno standard che ne assicura la qualità e che garantisce la certezza di ciò che si svilupperà in termini di ceppo batterico.

Ciononostante, siccome, come detto in precedenza, ogni individuo presenta un MI diverso, risulta evidente che il ruolo di questi farmaci dovrebbe essere considerato come strumento integrativo (e non principale) della terapia al fine di prevenire o trattare una particolare patologia legata alla disbiosi.


… allora devono essere intesi come Integratori Alimentari?

Non è di fondamentale importanza il profilo con il quale i "fermenti lattici" vengono commercializzati ma le evidenze scientifiche che ne giustificano il loro utilizzo.


L’EFSA (autorità europea per la sicurezza alimentare) nella valutazione dei claim da autorizzare ai sensi del Regolamento (CE) 1924/2006, sostiene che “incrementare il numero di un qualsiasi gruppo di batteri”, “aumentare i livelli di microflora benefica” non siano in sé effetti benefici sulla salute, […]. Da tale approccio ne consegue che la sola documentazione della colonizzazione a livello intestinale di un probiotico non basta a sostenere un effetto benefico sulla salute e non è una prova attendibile per dire che è utile per l’equilibrio della flora intestinale.

D’altra parte, il Ministero della Salute autorizza il claim “Favorisce l’equilibrio della flora intestinale” perché: “a livello nazionale l’effetto “fisiologico” volto a favorire l’equilibrio della flora intestinale è sempre stato considerato utile per la salute e vincolato alla capacità di un probiotico di colonizzare a livello intestinale grazie all’apporto di un numero sufficiente di cellule vive con le quantità di assunzione indicate.”


Ancora una volta, si evidenziano opinioni contrastanti dovute essenzialmente al fatto che non esistono studi clinici chiarificatori in merito. Sembra particolarmente difficile turbare l’equilibrio del MI!




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